Lékař a pacient, občan a instituce

Mravní problémy a otázky současné medicíny nejlépe znají lékaři sami, protože na ně denně narážejí a musí si s nimi nějak poradit. Následující velmi laické poznámky nechtějí tedy poučovat ani moralizovat, nýbrž jen připomenout pár spíše triviálních skutečností, na něž by se právě v každodenním provozu mohlo zapomenout. Víc asi filosof udělat nemůže, ale často i pouhá připomínka může mít svůj význam – aspoň pro ty, kdo jsou zvyklí přemýšlet sami.

Informovaný souhlas

Jedno z mravních dilemat, s nímž se lékaři odjakživa setkávali a setkávají, znázornil francouzský filosof R. Ruyer jako „paradox hladovkáře“. Rozhodnutí člověka, který ve vězení zahájil hladovku, má personál samozřejmě respektovat – ovšem jen do okamžiku, kdy by dotyčný ztratil vědomí. V té chvíli už to není svobodný občan, nýbrž pacient, jehož život je třeba zachránit a vědomí mu vrátit. Jenže pokud se to podaří, je to už zase občan a věc zřejmě nemá žádné logicky uspokojivé východisko.

To je ovšem spíše anekdotické vyhrocení, ale s něčím podobným se denně setkávají nejen zdravotníci a sociální pracovníci, ale také učitelé a konec konců i rodiče. Do jaké míry a za jakých okolností mají respektovat vlastní vůli dítěte nebo pacienta – a kdy mají jednat podle svého nejlepšího vědomí a v jeho zájmu, i když proti jeho vůli? U dětí by se mohlo zdát, že je to jen otázka věku, ale každý rozumný rodič i učitel ví, že i dětské dospívání je velmi individuální a nedá se ztotožnit s fyzickým věkem. Jenže v moderní společnosti do toho zasahuje ještě také právo a zákon, který se musí opírat o pokud možno přesná rozlišení a stanovit například „plnoletost“ nebo naopak „ztrátu svéprávnosti“ jako ostré hranice.

V medicíně „prvního sledu“, při úrazech a akutních příhodách, které život bezprostředně ohrožují, je jistě třeba rychle a účinně jednat, takže na nějaká dilemata nebývá čas. Jenže právě pokud se první zásah podaří, dříve nebo později dojde na to, že pacient je také člověk a občan, jehož vůli je třeba respektovat, a to dokonce i v případě, že ho to podle mínění kompetentních odborníků pravděpodobně poškodí. Na jedné straně je lékař povinen jednat lege artis a ve prospěch pacienta, v jeho objektivním zájmu, ale před ním stojí – resp. leží – člověk, o něhož konec konců jde, a také občan se svými právy. Pacient je tu tedy v jiném postavení než zákazník u holiče, jak subjektivně, tak také objektivně: nepřišel sem tak docela z vlastního rozhodnutí a případný neúspěch se někdy nedá napravit.

Dilema se dnes často vyjadřuje formulí o „informovaném souhlasu“, do níž se problém ovšem spíš soustřeďuje, než že by se tím řešil. Co znamená „informovat“ pacienta, který má pochopitelně strach, je různě stresován a obvykle nemá vědomosti, bez nichž svoji objektivní situaci nedokáže posoudit a možná ani pochopit? Naproti němu stojí lékař, který nemusí být zrovna nejlepší komunikátor, má možná dojem, že to celé nemá smysl – a konečně také nemá neomezené množství času. Z „informovaného souhlasu“ se tak může stát trapná karikatura typu „tady nám to podepište“, jejíž jediný smysl je právní alibi zdravotníků.

Takový podpis ale působí pravý opak toho, čeho by měl informovaný souhlas dosáhnout – totiž získat pacienta ke spolupráci. Jakmile vznikne dojem, že se lékaři vůči pacientovi jenom „právně kryjí“, už jako kdyby stáli u soudu – a to znamená jeden proti druhému. Právní „krytí“ dnes lékař bohužel opravdu potřebuje, ale i to by měl pacientovi někdo vysvětlit. Cílem informovaného souhlasu je ovšem získat důvěru pacienta, přesvědčit ho, že lékař si s ním „láme hlavu“ a že mu tedy své zdraví či život může svěřit. Čistě medicínský význam takové důvěry a – byť jen pasivní – spolupráce pacienta si netroufám hodnotit. Zato vím bezpečně, jaké trápení mohou pacientovi i příbuzným způsobit pochybnosti o tom, zda je lékař dostatečně kompetentní a svědomitý, a hlavně zda to s pacientem myslí dobře.

Důvěru pacienta mohou podporovat – anebo podrývat – všichni zúčastnění, od uklízeček po primáře a ani podíl příbuzných není bezvýznamný. Dobří lékaři a zdravotníci si ji získávají velmi rozmanitými způsoby, od spíše autoritativního důrazu na odbornou kompetenci až po přirozenou lidskou vlídnost. Dovedou často také odhadnout, kterého pacienta je potřeba spíš povzbudit – a kterého naopak trochu zkrotit. Jednou jsou spíše věcní až odměření, jindy si naopak s pacientem pohovoří, protože se mohou i něco zajímavého dozvědět. Není to tedy nějaká univerzální „technika komunikace“, která je vždycky jen prostředkem, ale jistý druh lidského vztahu, který není jen účelový. Zato čistě formální „revers“ k důvěře jistě nepřispívá.

Člověk mezi institucemi

Moderní společnosti dosáhly neuvěřitelných úspěchů nejen v technickém rozšiřování lidských možností, ale také ve stále důkladnějším a dokonalejším organizování našich životů. Na rozdíl od našich předků, kteří ještě před sto lety většinou žili ze zděděného hospodářství a z toho, co se na něm urodilo, žijeme ve stále složitějších sítích různých vztahů a závislostí. Na pustém ostrově by sotva kdo z nás dokázal přežít, zato stále preciznější specializace, dělba činností a techniky organizování lidské spolupráce nám zajišťují takovou míru bezpečí, bohatství a pohodlí, o jaké se lidem nikdy dříve nesnilo. Když se ráno probudím, samozřejmě očekávám, že ze sprchy poteče voda a krátce po osmé že se na stanici objeví autobus, který jede právě tam, kam potřebuji.

Téměř všechno, co k životu potřebujeme, získáváme koupí a spoléháme na neslýchaně složité sítě kooperací a organizací, které nám to jaksi neviditelně nabízejí a obstarávají. Mezi stinné stránky tohoto velice pohodlného uspořádání patří jistá anonymita a automatičnost, na niž si občas stěžujeme, i když ji na druhé straně ve velkých městech také sami oceňujeme a vyhledáváme. Poměrně hladké a jaksi neslyšné fungování obstarávají velmi složité instituce – obchodní, technické, právní nebo administrativní – kterým většinou nerozumíme. A i když sami zpravidla v nějaké z těchto institucí působíme, vidíme ji jen ze svého vlastního pohledu a rozumíme jen docela malému výseku z její činnosti. Zato ty ostatní – obchody, služby, nemocnice, úřady a konec konců i politiku – vidíme jen zvenčí, jako jejich dobrovolní nebo nedobrovolní „klienti“, a stýkáme se s nimi jako laici jen prostřednictvím jejich „koncových zaměstnanců“ a odborníků u pokladen, v ordinacích nebo za okénky.

Téměř celá tradice praktické filosofie se zabývala poměry ve starých a jednoduchých společnostech, kde se lidé živili sami, hospodařili s vlastním majetkem a za své činy nesli plnou odpovědnost. Mohli si tedy vystačit se Zlatým pravidlem nebo s Kantovým kategorickým imperativem. Během posledních dvou století se ale čím dál tím větší část lidí přesouvá do jiného světa, do světa institucí. Neživíme se sami, nýbrž pronajímáme se do zaměstnání, kde musíme poslouchat své představené, zacházíme se svěřeným majetkem a za své činy a nečiny neseme jen omezenou právní odpovědnost.

Když si to lidé začali uvědomovat, jedni se zhrozili a chtěli tento nový svět, který jim připadal absurdní, úplně odmítnout. I dnes si mnozí myslí, že původem všeho zlého jsou „neosobní instituce“ a že bychom se jich měli zbavit. Jiní byli naopak přesvědčeni, že instituční svět se dá zdokonalit tak, že už nic dalšího nebude potřeba. Politické uspořádání a jeho hlavní nástroje – totiž peníze a právo – dokáží prý řídit lidské životy tak dokonale, že samy zajistí „co největší štěstí pro co nejvíce lidí“. Hrozné zkušenosti 20. století se zneužíváním institucí daly na první pohled za pravdu těm prvním, dokud si lidé nevšimli toho, že se už bez institucí nedokážeme obejít. Protože jejich možnosti stále rostou, musíme si na ně dávat velký pozor, nemůžeme si však představovat, že bychom mohli žít jako naši předkové bez nich.

Musíme se tedy učit žít ve světě, kde máme jistě své blízké lidské vztahy, rodiny a přátele, vůči nimž stále platí „jak chceš, aby jiní jednali s tebou, jednej ty s nimi“. Ale ani ten druhý svět cizích lidí a civilizace, v němž se téměř všichni živíme, si nemůže vystačit jen s formálními procedurami soutěže, trhu a práva. Jak se dnes totiž ukazuje, mohou tyto důležité formální procedury samy fungovat jen tam, kde si lidé aspoň v běžných a praktických záležitostech jakž takž důvěřují. Svoboda závisí na tom, že se svých spoluobčanů nebojíme, tržní hospodářství závisí na obecné důvěře k penězům a právo nutně předpokládá, že se dá důvěřovat zákonodárcům a soudcům. Škola potřebuje, aby si učitelé a rodiče mohli věřit – a nemocnice, aby pacienti mohli důvěřovat a důvěřovali lékařům.

Že to tak často není, všichni víme, a podle toho vypadají i dotyčné instituce: některé lépe a jiné – radši nemluvit. Instituce přirozeně od zaměstnanců vyžadují jistou míru loajality, ve skutečnosti ovšem potřebují také zasvěcenou kritiku. Něco s nimi udělat mohou totiž jen ti, kdo jim rozumějí a kdo v nich pracují, ne ti, kdo na ně hubují. I jako zaměstnanci si budeme patrně muset připomínat, že máme nějakou odpovědnost a nějaké závazky – nejenom právní, ale také mravní – nejen vůči svým  pacientům, studentům a klientům, ale i vůči svým nadřízeným a podřízeným, a konečně i závazek jednat lege artis, který se také nedá úplně definovat právním předpisem. Dobré předpisy a pravidla mohou život silně zjednodušit, nemohou ale nikdy nahradit prostou lidskou solidaritu, sympatii a odpovědnost, která sice člověka někdy tíží, ale zároveň dává jeho životu smysl. Byla by velká škoda, kdybychom na to ve svých zaměstnáních, kde trávíme polovinu života, úplně zapomněli.

(Konference ČLK 2011)